Realisatie: TiDi Graphics

Inschrijfformulier

Als Bijlage vindt u hier het inschrijfformulier om te downloaden.

Wanneer u patiënt wilt worden in onze praktijk kunt u het formulier ingevuld afgeven aan onze balie of terugsturen via ons e-mailadres: praktijkbolwerk@medischcentrumepicurus.nl

Wij willen u vragen het inschrijfformulier zo volledig mogelijk in te vullen. Bij vragen kunt u telefonisch contact met ons opnemen op 0115-626036.

Wanneer wij het formulier hebben ontvangen vragen wij u om een afspraak te maken voor kennismaking. Bij de kennismaking willen wij u verzoeken uw identificatiebewijs mee te nemen.

Na het kennismakingsgesprek kunt u contact opnemen met uw oude huisarts om uw dossier naar ons op te laten sturen.